Mastoidectomia: cirurgia avançada do ouvido

A mastoidectomia é uma cirurgia otológica complexa que visa a abordagem da orelha média e da mastóide, osso atrás do ouvido, para remover tecidos doentes do ouvido que ocupam estas duas regiões. Técnica cirúrgica que exige a realização de incisão da pele na região posterior do pavilhão auricular.

Quando a Mastoidectomia é Indicada?

Entre as principais indicações estão:

• Colesteatoma.
• Otite média crônica supurativa.
• Complicações intratemporais ou extratemporais relacionadas a otites.

O objetivo é erradicar a doença e restaurar, sempre que possível, a função auditiva do paciente.

Classificações da Mastoidectomia

A mastoidectomia pode ser classificada com base na preservação ou remoção da parede posterior do conduto auditivo externo, o que influencia diretamente na anatomia final do ouvido operado e no tipo de seguimento pós-operatório necessário. As principais classificações incluem:

• Mastoidectomia tipo cavidade fechada (Canal Wall Up – CWU): o cirurgião preserva a estrutura do conduto auditivo externo, mantendo sua anatomia normal. A principal vantagem da técnica fechada é estética e funcional por ser um procedimento menos agressivo. No entanto, nos casos de colesteatoma, há um risco levemente maior de recidiva de doença em áreas ocultas, o que pode exigir uso de endoscopia intraoperatória para garantir uma remoção completa.
• Mastoidectomia tipo cavidade aberta (Canal Wall Down – CWD): a parede póstero-superior do conduto é removida, criando uma cavidade única pela junção do conduto auditivo externo e da mastoide. Isso proporciona excelente exposição cirúrgica e menor risco de recidiva do colesteatoma, sendo indicada em casos mais extensos, recidivantes ou com anatomia desfavorável. Em contrapartida, o paciente pode necessitar de cuidados otológicos periódicos para manutenção da cavidade, além de restrições em relação ao contato com água.

A decisão entre essas técnicas leva em conta diversos fatores, como a extensão do colesteatoma, a idade do paciente e a anatomia do osso temporal. Em alguns casos, pode-se iniciar com uma técnica fechada e convertê-la para aberta durante a cirurgia, conforme os achados intraoperatórios.

Como é Realizada a Cirurgia?

A mastoidectomia é realizada sob anestesia geral e tem duração média de 3 a 5 horas, a depender da extensão da doença e da anatomia do paciente. O procedimento segue uma sequência técnica cuidadosamente padronizada, que pode ser adaptada conforme os achados intraoperatórios.

Etapas da Cirurgia:

1. Abordagem e remoção da doença da orelha média: a cirurgia inicia-se, na maioria das vezes, com acesso endoscópico da orelha média. Todo o tecido inflamado ou epitélio colesteatomatoso é cuidadosamente removido com dissecção sob visualização endoscópica e/ou microscópica. São inspecionados o epitímpano, mesotímpano, hipotímpano, recesso facial e seio timpânico.
2. Incisão retroauricular: na sequência, realiza-se uma incisão atrás da orelha, permitindo o descolamento da pele e exposição do osso temporal. Isso garante amplo acesso à mastoide.
3. Abertura da mastoide: com auxílio de micromotor de alta rotação e curetas, o cirurgião remove as células mastoideanas afetadas, ampliando a cavidade até identificação de marcos anatômicos (seio sigmoide, tegmen timpani e canal semicircular lateral) e remoção completa da doença.
4. Identificação e preservação do nervo facial: utiliza-se monitorização intraoperatória para garantir a segurança do nervo facial. A dissecção é meticulosa, especialmente quando há doença aderida à sua parede.
5. Reconstrução da membrana timpânica: utiliza-se enxerto de cartilagem auricular e/ou fáscia do músculo temporal para reconstrução do tímpano. A escolha do material depende da estabilidade desejada e do grau de agressividade da doença.
6. Reconstrução da cadeia ossicular: quando possível, realiza-se ossiculoplastia com ossículos remanescentes remodelados ou com uso de próteses totais (TORP) ou parciais (PORP) para restauração da condução sonora.
7. Tamponamento e fechamento: após verificação da hemostasia, tampona-se o ouvido com gaze com antibiótico tópico. A incisão retroauricular é suturada em planos anatômicos.

Essa sequência pode variar conforme a extensão da doença, técnica escolhida (CWU ou CWD) e necessidade de ressecções adicionais. O uso da endoscopia tem ampliado a segurança e completude da remoção da doença em recessos anatômicos de difícil acesso.

O Papel da Endoscopia na Mastoidectomia

O endoscópio ganhou grande espaço na cirurgia otológica por permitir visualização angular e detalhada de recessos ocultos ao microscópio. Quando usado em conjunto na timpanomastoidectomia, ele:

• Melhora a exposição da doença crônica do ouvido em áreas críticas.
• Reduz a necessidade de ampliações cirúrgicas agressivas.
• Aumenta a taxa de remoção completa da doença.

Estudos mostram que o uso do endoscópio reduz as taxas de recidiva, principalmente em casos de colesteatoma em ouvidos pediátricos e em casos com anatomia alterada.

Resultados Esperados e Benefícios

A mastoidectomia bem realizada proporciona:

• Erradicação da doença.
• Ouvido seco e seguro.
• Melhora na qualidade de vida e bem-estar auditivo.
• Sempre que possível, preservação ou restauração da audição.

Estudos brasileiros mostram que a taxa de controle da doença varia entre 85% e 95%, dependendo da extensão da lesão e da técnica empregada.

Cuidados Pós-operatórios

Após a cirurgia, o paciente deve seguir rigorosamente as orientações médicas:

• Manter repouso domiciliar por 10 dias.
• Não molhar o ouvido até a liberação médica.
• Não realizar esforços físicos intensos nas primeiras semanas.
• Utilizar corretamente os medicamentos prescritos (antibióticos, corticoides, analgésicos).
• Retornar para curativos e limpeza no consultório.
• Realizar audiometrias de controle e seguimento com imagem (tomografia, em casos selecionados).

A cicatrização completa do ouvido, de acordo com a técnica empregada, ocorre de 3 a 9 meses de pós-operatório. A audição pode melhorar progressivamente após a cicatrização. Realiza-se audiometria de controle pós-operatório assim que o ouvido finaliza o período de cicatrização.

Complicações Possíveis

Embora seja segura, a mastoidectomia envolve riscos como:

• Perda auditiva condutiva ou mista (em alguns casos).
• Paralisia facial (raro, geralmente transitória).
• Tontura e desequilíbrio temporários.
• Zumbido persistente.
• Fístulas perilinfáticas ou labirínticas.

Essas complicações são raras e, na maioria, reversível com tratamento adequado. A avaliação pré-operatória detalhada e a técnica cirúrgica refinada são determinantes para minimizar esses riscos.

Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO) na Mastoidectomia

A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) do nervo facial tem se tornado uma aliada importante durante a mastoidectomia, especialmente em casos complexos e de recorrência. Seu principal objetivo é preservar a integridade do nervo facial, estrutura delicada que passa pela orelha média e mastoide e que pode estar exposta ou aderida à doença crônica do ouvido.

Benefícios da MNIO:

• Identificação em tempo real do nervo facial, mesmo quando não visível anatomicamente;
• Redução do risco de lesão, especialmente em cirurgias revisadas ou com anatomia alterada;
• Maior segurança para ressecção completa da doença, permitindo ao cirurgião trabalhar com precisão próxima às estruturas nobres;
• Documentação objetiva da integridade do nervo ao final da cirurgia.

A MNIO é realizada com eletrodos que captam a atividade elétrica do músculo facial em resposta à estimulação do nervo, alertando o cirurgião sempre que há proximidade ou risco de manipulação excessiva. Embora não seja obrigatória em todos os casos, é altamente recomendada em colesteatomas extensos, cirurgias em crianças e reoperações.

Mastoidectomia em Crianças

A realização da mastoidectomia em pacientes pediátricos exige atenção especial. O colesteatoma infantil tende a ser mais agressivo e de crescimento rápido. Além disso, as estruturas anatômicas são mais delicadas, o que demanda experiência do cirurgião. A endoscopia tem papel ainda mais importante nesse grupo, reduzindo morbidade e facilitando o controle da doença em longo prazo.

Considerações Finais

A mastoidectomia é uma cirurgia desafiadora, mas extremamente eficaz quando indicada corretamente. Ela é uma das principais ferramentas no arsenal do otorrinolaringologista especialista em ouvido para o controle do colesteatoma e de outras doenças infecciosas e expansivas do ouvido.

Com o avanço das técnicas cirúrgicas, uso combinado de microscopia e endoscopia, materiais de reconstrução modernos e acompanhamento pós-operatório adequado, os resultados são altamente satisfatórios tanto na erradicação da doença quanto na reabilitação auditiva.

Se você ou alguém próximo sofre com infecções crônicas do ouvido, secreções recorrentes ou suspeita de doença crônica do ouvido, agende uma avaliação com especialista em ouvido para diagnóstico preciso e orientação sobre o melhor tratamento.