Timpanoplastia Endoscópica: eficaz e menos invasiva

A timpanoplastia é a cirurgia indicada para a correção da perfuração do tímpano. A forma tradicional desse procedimento é realizada por acesso retroauricular como uma incisão atrás da orelha e uso de microscópio cirúrgico. Consagrada através de décadas, essa técnica possui excelentes resultados pós-operatórios, porém, em virtude da anatomia desfavorável do conduto auditivo, a exposição do tímpano e do ouvido médio são limitados e exigem abordagens mais invasivas. Nesse contexto, nos últimos anos, uma técnica mais moderna, menos agressiva e com melhor visualização cirúrgica ganhou relevância: a timpanoplastia endoscópica.

Neste artigo, vamos explicar o que é a timpanoplastia endoscópica, suas vantagens, indicações, taxas de sucesso, recuperação e por que ela pode ser a melhor escolha para o seu caso.

O que é a Timpanoplastia Endoscópica?

A timpanoplastia endoscópica é uma cirurgia minimamente invasiva para reparar o tímpano perfurado usando um endoscópio. O tímpano é uma fina membrana no fundo do canal auditivo, essencial para a audição e proteção do ouvido médio. Quando há uma perfuração, o paciente pode apresentar perda auditiva e infecções frequentes (otites). Nesses casos, se o tímpano não cicatriza espontâneamente, indica-se a timpanoplastia para a reconstrução cirúrgica do tímpano com um enxerto (um pequeno remendo de tecido).

Na técnica endoscópica, o cirurgião insere um endoscópio rígido pelo próprio canal do ouvido. Esse endoscópio é conectado a uma microcâmera de alta definição, exibindo em um monitor uma visão ampliada e detalhada do interior do ouvido. Com instrumentos delicados, o médico prepara o tímpano e posiciona um enxerto de cartilagem, retirado da própria orelha do paciente, para fechar a perfuração. Tudo isso é feito pelo canal auditivo, sem necessidade de incisões atrás da orelha. Em outras palavras, não é necessário cortar atrás da orelha, como na técnica convencional, pois a câmera endoscópica permite alcançar todas as regiões do ouvido médio através da via natural do canal auditivo.

Indicações: Quem Precisa dessa Cirurgia?

A principal indicação da timpanoplastia é a perfuração do tímpano que não cicatrizou espontaneamente. As causas mais comuns incluem:

• Otite Média Crônica: perfurações timpânicas permanentes, retrações graves do tímpano ou erosões de cadeia ossicular.
• Traumas: perfurações ou disjunções de cadeia ossicular causadas por acidentes (por exemplo, ao inserir cotonetes ou objetos no ouvido, ou barotrauma por explosões/mergulho).
• Sequência de Cirurgias: pacientes que já passaram por colocação de tubos de ventilação ou outras cirurgias do ouvido e ficaram com perfuração residual do tímpano.
• Colesteatoma: em alguns casos, a cirurgia endoscópica também pode ser utilizada para remover colesteatomas pequenos e reconstruir o tímpano.

O médico especialista avaliará o tamanho e a localização da perfuração, a saúde do ouvido médio (cadeia de ossículos, mucosa, presença de infecção ativa) e outros fatores para determinar se a timpanoplastia endoscópica é apropriada. Em geral, todas perfurações de tímpano podem ser tratadas pela via endoscópica. Perfurações muito grandes ou associadas a alterações mais complexas no ouvido médio também podem ser abordadas com endoscópio, mas exigem experiência do cirurgião. Nos últimos anos, mesmo casos antes considerados desafiadores (perfurações subtotal, envolvendo quase todo tímpano) têm sido tratados com sucesso via endoscópica.

Vantagens da Timpanoplastia Endoscópica em Relação à Técnica Tradicional

A técnica tradicional de timpanoplastia é realizada com auxílio de um microscópio cirúrgico. Geralmente, é feito um corte atrás da orelha (incisão retroauricular) e no canal auditivo para acessar o tímpano e colocar o enxerto. Embora eficaz, essa técnica pode demandar descolamento de tecidos ao redor e broqueamente de parte do canal ósseo (canaloplastia) para visualizar bem certas regiões do ouvido médio. A timpanoplastia endoscópica oferece como vantagens:

• Abordagem Minimamente Invasiva: toda a cirurgia é feita pelo conduto auditivo, evitando cicatrizes visíveis e manipulação excessiva de tecidos. Isso resulta em melhor aspecto cosmético e menos desconforto.
• Visualização Ampliada e Completa: o endoscópio fornece imagem em alta definição e grande angular, possibilitando enxergar áreas “escondidas” do ouvido médio (como recessos e regiões anteriores do tímpano) sem precisar de broqueamento do osso do canal.
• Menos Dor Pós-operatória: Por ser menos invasiva, esta técnica costuma gerar menos dor e edema no pós-operatório imediato.
• Recuperação Mais Rápida: paciente recebe alta hospitalar no mesmo dia do procedimento, com recuperação acelerada e retorno mais breve às atividades habituais.
• Menor Risco de Complicações: menor ocorrência de infecção da ferida operatória, menor risco de disgeusia (alteração temporária do paladar causada pela manipulação de um nervo que passa perto do tímpano) e de dormência na orelha.
• Menor Tempo Cirúrgico: o tempo de cirurgia tende a ser menor com o endoscópio, já que elimina etapas de abertura e fechamento de incisão.

Como é o Procedimento Cirúrgico da Timpanoplastia Endoscópica?

Antes da cirurgia, o paciente passa por consulta detalhada com o otorrino, exames de audiometria (para medir a audição) e uma tomografia dos ossos do ouvido para planejamento. No dia do procedimento, é administrada anestesia geral para conforto e segurança.

Durante a cirurgia, o cirurgião:

1. Introduz o endoscópio no ouvido para visualizar o tímpano perfurado em um monitor. A imagem ampliada guia todos os passos.
2. Prepara o tímpano: com instrumentos delicados, remove as bordas da perfuração (tecido fibroso) para estimular a cicatrização e levanta cuidadosamente a pele do canal auditivo e a membrana timpânica remanescente para posicionar o enxerto. Se houver alguma lesão ou fixação nos ossículos da audição, o médico também avalia e corrige na mesma cirurgia, se possível.
3. Prepara o enxerto: geralmente retira-se um fragmento de cartilagem do tragus da própria orelha do paciente. Esse enxerto é customizado para se ajustar adequadamente ao tamanho e formato da perfuração.
4. Posiciona o enxerto sob remanescente do tímpano, fechando totalmente o orifício. Existem várias técnicas; uma das comuns é a técnica “underlay” medial (colocar o enxerto por baixo da borda do tímpano), mas em casos específicos pode-se optar por outras técnicas. O endoscópio permite ao cirurgião posicionar com precisão o enxerto, observando todos os ângulos.
5. Coloca uma pequena esponja de material absorvível no ouvido médio e canal auditivo para manter o enxerto no lugar.
6. Finaliza o procedimento e coloca-se um curativo pequeno recobrindo a orelha.

O procedimento dura em média 90 a 120 minutos, dependendo do caso. Após a recuperação anestésica, o paciente recebe alta no mesmo dia conforme sua evolução.

Recuperação e Cuidados Pós-Operatórios

A fase de recuperação da timpanoplastia endoscópica costuma ser tranquila. Como não houve corte grande, a dor geralmente é leve nos primeiros dias e controlada com analgésicos comuns. O ouvido operado fica tampado com curativo. O primeiro retorno no consultório ocorre em torno de 7 dias depois da cirurgia.

Orientações típicas no pós-operatório incluem:

• Não molhar o ouvido: É fundamental proteger o ouvido operado do contato com água até liberação médica.
• Não assoar o nariz com força: Evitar aumentar a pressão no ouvido médio até o tímpano cicatrizar. Se espirrar, fazê-lo de boca aberta para aliviar a pressão.
• Evitar esforços intensos: Nos primeiros 7 dias repousar relativo em casa. Após, evitar atividades físicas pesadas ou pegar peso excessivo. Movimentações leves e caminhar estão liberados conforme tolerado.
• Medicações: Usualmente são prescritos antibióticos via oral e, posteriormente, tópicos em gotas para pingar no ouvido. Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser indicados nos primeiros dias para conforto.

O tempo final de cicatrização são 3 meses. Em 30 dias é possível visualizar o novo tímpano em cicatrização. É comum o paciente só ouvir bem após algumas semanas, pois até absorção todas as esponjas e curativos internos a audição permanece abafada.

Volta às atividades

A maioria das pessoas retorna a atividades profissionais e escolares em uma semana. Para atividades que envolvam esforço físico, pode ser necessário aguardar 30 dias. Ao final dos 3 meses de cicatrização, observa-se o resultado final da cirurgia e realiza-se uma nova audiometria para avaliar o resultado auditivo obtido e confirmar que o enxerto integrou bem ao tímpano.

Taxa de Fechamento da Perfuração

A porcentagem de cirurgias em que o tímpano fica completamente cicatrizado (enxerto íntegro) varia de aproximadamente 84% a 96% nos casos de timpanoplastia endoscópica. Essas cifras são equivalentes ou ligeiramente superiores às da timpanoplastia microscópica convencional, que ficam em torno de 78% a 90%. Em um estudo multicêntrico com 239 pacientes portadores de perfurações grandes do tímpano, a timpanoplastia endoscópica obteve cerca de 86,2% de sucesso na integração do enxerto. Esses dados demonstram que, em mãos experientes, a técnica endoscópica alcança alta taxa de cura da perfuração.

Quais são os Riscos e Possíveis Complicações?

Toda cirurgia envolve riscos, embora na timpanoplastia endoscópica eles sejam baixos. Os possíveis riscos devem ser todos conversados na consulta pré-operatória e incluem:

• Falha do Enxerto: em alguns casos, o enxerto pode não “pegar” completamente, resultando em uma nova perfuração ou fechamento parcial do tímpano. Se ocorrer uma falha, pode-se tentar curativos no consultório ou, eventualmente, necessitar de reoperação.
• Piora ou perda auditiva: perdas auditivas, parciais ou totais, por dano celular irreversível são bastante raras. Decorrem de uma lesão inesperada na orelha interna pela simples manipulação das estruturas do ouvido. Outras pioras auditivas podem ocorrer em virtude das alterações anatômicas que exigem técnica cirúrgica específica para corrigir a perfuração e/ou cadeia ossicular.
• Infecção: desenvolvimento de infecção no ouvido operado é raro, pois geralmente são usados antibióticos profiláticos. A técnica endoscópica, por evitar incisões externas, reduz o risco de infecção de ferida cirúrgica.
• Tontura Passageira: durante os primeiros dias, alguns pacientes relatam leve tontura ou vertigem, devido à manipulação do ouvido médio. Geralmente é temporário e melhora espontaneamente.
• Zumbido: pode haver percepção de zumbido no ouvido operado no período de cicatrização, mas na maioria dos casos isso é temporário.
• Disgeusia (Alteração do Paladar): Existe um pequeno nervo chamado corda do tímpano, responsável por parte da sensibilidade do paladar na língua, que passa próximo ao tímpano. A manipulação, com estiramento ou lesão, pode causar alteração de paladar temporária em metade da língua.
• Complicações Anestésicas: reações à anestesia geral, embora raras, podem ocorrer como em qualquer procedimento cirúrgico. Por isso a avaliação pré-anestésica e monitoramento são importantes.

De modo geral, a timpanoplastia endoscópica é muito segura. Uma revisão sistemática brasileira publicada em 2023 concluiu que a técnica endoscópica é tão segura quanto a microscópica, com eficácia semelhante e vantagens como menor tempo cirúrgico e melhores resultados de dor no pós-operatório. Com um cirurgião experiente, a chance de complicações significativas é muito baixa.